כפי שהודגש ברשימה הראשונה חלק נכר משוק הביטוח הנו שוק של ביטוחים קבוצתיים וחלק נכר מאד מציבור המבוטחים מבוטח בביטוחים קבוצתיים. אף על פי כן נעדרת החקיקה בישראל כל התייחסות משמעותית לסוג ביטוח זה ולשוני העקרוני בין הביטוח הקבוצתי לביטוח הפרט. ממילא אין כל הוראות מיוחדות להגנה על ציבור המבוטחים בביטוחים קבוצתיים ומן הראוי לומר כבר כעת-מבוטחים אלו זקוקים מאד להגנה.
עיון בחוק חוזה הביטוח מבהיר את טענתנו האמורה. חוק זה אינו מזכיר כלל את הביטוח הקבוצתי ולכאורה, מבחינה חוקית, אין כל מקום להתייחסות שונה לסוג ביטוח זה. בחלק זה של הרשימה נבהיר על ידי דוגמאות מספר כמה הבדלים משמעותיים בין הביטוח הקבוצתי לביטוח הפרט מבחינה חוקית. היריעה קצרה מלסקור את כל ההבדלים ומה שמפורט הנו לצורך ההדגמה בלבד.
נתחיל בסעיף 1 לחוק חוזה הביטוח הקובע כי "חוזה ביטוח הוא חוזה בין מבטח לבין מבוטח המחייב את המבטח, תמורת דמי ביטוח, לשלם, בקרות מקרה הביטוח, תגמולי ביטוח למוטב. " .
בביטוח קבוצתי הסכם הביטוח נערך בין יזם תוכנית הביטוח, שהנו בדרך כלל מעביד או ועד עובדים או גוף אחר [הקרוי בהסכם "בעל הפוליסה"] לבין המבטח. הסכם זה כולל גם את תנאי הפוליסה,אך גם תנאים חשובים נוספים, שאינם בהכרח חלק מהפוליסה. מה מעמדו של בעל הפוליסה והאם למשל הוא רשאי לנקוט בצעדים המשפיעים על זכותו של המבוטח כלפי המבטח? שאלות אלו כלל לא הוסדרו בחוק מהטעם הפשוט שאין חוק חוזה הביטוח מכיר בכלל במעמד של "בעל הפוליסה".
בשוק הביטוח נפוץ ביטוח חיים קבוצתי שהינו הסדר אשר נערך בדרך כלל עבור קבוצות עובדים מסוימות . סעיף 45 [א] לחוק זה מקנה למבוטח זכות ביטול של הסכם הביטוח בכל עת. האם זכות כזו קיימת גם לבעל הפוליסה? אם כן באילו נסיבות? ביטוחים קבוצתיים רבים אכן מקנים לבעל הפוליסה הזכות לבטלה במהלך תקופת הביטוח וביטול זה חל על כלל המבוטחים בקבוצה.
האם יכול מבטח לטעון כלפי מבוטח כי הפוליסה אינה בתוקף ,או שהנו מבטלה, מאחר ובעל הפוליסה, לא המבוטח, מסר במהלך המו"מ נתונים מטעים לחברת הביטוח? אין תשובה עקרונית לשאלה זו מאחר והיא טרם הוכרעה,למיטב ידיעתי, אך עצם קיומה מטיל צל על זכויות המבוטח בביטוח קבוצתי.
דוגמא נוספת בעלת חשיבות רבה נוגעת להחלתו של סעיף 2[א] לחוק הקובע כי " על המבטח למסור למבוטח מסמך חתום בידי המבטח המפרט את זכויות הצדדים וחיוביהם (להלן - פוליסה), זולת אם נהוג באותו סוג ביטוח שלא להוציא פוליסה."
למרות שבתחום ביטוח החיים "נהוג" להוציא פוליסה למבוטח קבע המפקח על הביטוח בתקנות מיוחדות לעניין ביטוח חיים קבוצתי [והיחידות הדנות כיום בביטוח קבוצתי] כי "מבטח ימציא לכל יחיד מקבוצת המבוטחים, באופן ישיר או באמצעות בעל הפוליסה, תעודה המפרטת את הזכויות המוקנות לו בתוקף הפוליסה ...... "
בתקנות אלו פטר למעשה המפקח על הביטוח [לדעתי,ללא כל סמכות חוקית] את המבטחים בביטוח חיים קבוצתי מחובתם על פי החוק להמציא את הפוליסה למבוטח. אכן כך נוהגים המבטחים גם בתחומי ביטוח נוספים ולא רק בביטוחי חיים. כדוגמא נוספת נציין ביטוח תאונות אישיות של תלמידי בתי הספר והגנים -האם מי מהורי התלמידים המבוטחים בביטוח זה קיבל אי פעם אך הפוליסה? כך הוא המצב ביחס לביטוחים קבוצתיים רבים נוספים .
במשך שנים רבות השתרשה הדעה בקרב המבטחים כי בביטוח קבוצתי אין חובה להמציא פוליסה למבוטח אלא אם הורה המפקח על הביטוח אחרת. לדעתי יש כאן הפרה של הוראות חוק חוזה הביטוח שכן בביטוח קבוצתי קיים יתר תוקף לחובת המצאת הפוליסה. בביטוח קבוצתי קיים חשש כבד כי המבוטח הבודד לא שמע על הביטוח בכלל, או שאינו מכיר בכלל את תנאיו, שכן לפני עריכתו הוא לא קיבל כל הסבר ביחס לתוכנית הביטוח. רק על ידי המצאת הפוליסה באופן אישי למבוטח [רצוי עם הסבר תמציתי נוסף] ניתן להבטיח כי המבוטח יהיה מודע לעצם קיום הביטוח ולזכויותיו על פי הפוליסה.
רפורמה אמיתית בתחום הביטוחים הקבוצתיים חייבת אם כן לכלול הוראה חד משמעית לפיה חייב מבטח להמציא למבוטח העתק מן הפוליסה. יתר על כן- הואיל וביטוח קבוצתי שונה באופיו מביטוח הפרט על המבטח ולדעתי גם על בעל הפוליסה,חייבת להיות מוטלת החובה להסביר למבוטחים בלשון בהירה וברורה את זכויותיהם וכן על ההבדל שבין הזכויות על פי הביטוח הקבוצתי לזכויות על פי בטוח הפרט, על מנת שהמבוטחים יוכלו לקבל החלטה עצמאית איזה סוג ביטוח הם מעדיפים?
דוגמא נוספת תבהיר באופן ברור יותר את ההבדל שבין ביטוח פרט וביטוח קבוצתי. בביטוח פרט קיימת חשיבות עצומה לתהליך החיתום בו המבטח מציג למועמד לביטוח שאלות ביחס לסיכון המבוטח. על המבוטח לענות לשאלות אלו תשובות מלאות וכנות. חלק עצום מההתדיינויות בין מבטחים ומבוטחים נוגע לשאלה האם המבוטח גילה את כל העובדות שהיה עליו לגלול עובר לכריתת הביטוח ואם לא האם הסתיר עובדות מהותיות?
בביטוחים קבוצתיים רבים נושאים אלו מאבדים מחשיבותם מאחר והמבוטח אינו נדרש בדרך כלל לענות על שאלות כלשהן קודם לרכישת הביטוח. כהגנה מפני מבוטחים "מסוכנים" הכלילו חברות הביטוח בפוליסות חריגים לפיהם הביטוח אינו חל על סיכון שכבר התקיים בעת כניסת המבוטח לביטוח.
חריג ידוע מסוג זה מצוי בפוליסות ביטוח בריאות קבוצתיות הקרוי סייג בשל מצב רפואי קודם שהנו על פי ההגדרה המקובלת : סייג כללי בחוזה ביטוח הפוטר את המבטח מחבותו או המפחית את חבות המבטח או את היקף הכיסוי, בשל מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם, ואשר ארע למבוטח בתקופה שבה חל הסייג" . חריג זה היה ונותר חביב מאד על חברות הביטוח והן משתמשות בו, גם כיום, לדחיית תביעות מבוטחים בטענה כי מקרה הביטוח נגרם עקב מצב רפואי קודם.
יש לשים לב חברות הביטוח בביטוח קבוצתי אינן טוענות כלפי המבוטח כי הסתיר את מצבו הרפואי הקודם מהטעם הפשוט שבביטוח קבוצתי המבוטח כלל לא נשאל על כך. הטענה הנה כי מקרה ביטוח שנבע עקב מצבו רפואי קודם מוצא מתחולת הפוליסה . קיומה של החרגה כזו נבחן אך ורק בעת שהמבוטח מגיש תביעה והיא זכתה לכינוי הגנאי בענף הביטוח כ"חיתום בזמן תביעה" .
בתקנות מיוחדות שתוקפן מ1.7.04 צומצמה מאד תחולת חריג זה ותוקפו אושר לתקופה של שנה למבוטח שמתחת לגיל 65 ולתקופה של חצי שנה למבוטח מבוגר מגיל 65. הבעיה בתקנות אלו,לדעתי, הנה שהן תוקנו בחוסר סמכות או בחריגה מסמכות שכן יש בהן קיפוח לרעה של המבוטחים. הטעם לטיעון זה הנו, על פי השקפתי, נעוץ בכך שחריג הנוגע למצב רפואי קיים אין לו תוקף מאחר והוא סותר את כוונתו ומהותו של חוק חוזה הביטוח.
עיון בחוק חוזה הביטוח ובפסיקת בתי המשפט מבהיר כי כוונת המחוקק הנה לאפשר למבטח להחליט אם לבטח מבוטח, או סיכון מסוים, לאחר שבדק על ידי הצגת השאלות הרלוונטיות את מידת הסיכון. אם רצה המבטח להימנע מביטוח מסוכן עליו להקפיד על חיתום קפדני. חוק חוזה הביטוח לא נועד לאפשר למבטחים להיפטר מהצורך לשאול שאלות את המועמד לביטוח על ידי הכללת חריגים כלליים לפוליסות שיגנו עליהם מפני סיכונים אותם לא טרחו לבדוק לפני עריכת הביטוח.
מכל מקום הטכניקה של הימנעות מחיתום והכללת חריגים כלליים בפוליסה נפוצה בענף הביטוח הקבוצתי ועד עצם היום אין פסיקה מנחה של בתי המשפט ביחס לשיטה זו הנקוטה על ידי מבטחים. הדוגמא האחרונה היא אולי הטובה ביותר להמחיש את ההבדל בין ביטוח קבוצתי לביטוח פרט, את הבעיות המיוחדות לביטוח הקבוצתי ועד כמה נזקקים המבוטחים לחקיקה מיוחדת שתגן על זכויותיהם בסוג ביטוח זה.
עו"ד משה גולדבלט עו"ד עצמאי העוסק בתחום נזקי גוף,רפואה ומשפט,רשלנות רפואית ,זכויות חולים ונכים.יו"ר הוועדה לזכויות החולה בלשכת עורכי הדין.
